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甲状腺疾病与妊娠

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  妊娠期甲亢以Graves病(即“弥漫性毒性甲状腺肿”)最为常见,它在孕妇中的发病率高达0.1%~1%。甲亢若不控制,会对孕妇、胎儿造成严重不良影响,比如流产、早产、妊高症、心衰、胎儿生长受限和发育异常等等。

甲状腺疾病与妊娠

  妊娠期甲亢有何危害?

  妊娠期甲亢(主要指Graves病)无论对孕妇还是胎儿都有潜在的危害。可引起孕妇流产、先兆子痫、甲状腺危象、心力衰竭、胎盘早剥等;也可引起胎儿宫内窘迫、宫内生长停滞、早产儿、死胎、先天畸形等。不仅如此,母体的甲状腺刺激抗体(TSAb)还可经过胎盘进入胎儿,刺激胎儿甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢。因此,在甲亢没得到良好控制以前,患者暂时不宜怀孕。

  甲亢病人能否怀孕?

  但如果患者甲亢控制良好,甲功正常,当前处于小剂量抗甲状腺药物(antithyroid drugs,ATD)维持阶段或已经停药,则完全可以怀孕;如果患者的甲亢是在妊娠期间新发现的,在向其告知继续妊娠可能面临的风险之后,如果病人选择继续妊娠,则首选ATD(孕早期应选用丙硫氧嘧啶)治疗甲亢,或者在妊娠4~6个月期间给予手术治疗。

  需要强调的是,如果病情不允许(例如维持期时间太短),患者切勿擅自停药,否则怀孕后很容易导致甲亢病情加重。事实上,在小剂量应用ATD的情况下怀孕,既可确保甲状腺功能正常又不会对胎儿产生不良影响,对母婴双方都很安全。

  妊娠期甲亢如何治疗?

  甲亢的治疗方法分三种:即ATD治疗、手术治疗和放射性131I治疗。孕妇甲亢首选ATD治疗, 只有在下述情况下才考虑手术治疗:

  ①ATD治疗效果欠佳;

  ②患者对ATD过敏;

  ③患者不能做到规律服药;

  ④患者甲状腺肿大明显、需要大剂量ATD才能控制住甲亢。

  由于在孕早期或孕晚期手术容易引起流产,故手术时机一般选择在孕中期(即妊娠4~6个月)。孕妇甲亢禁用131I治疗,因为放射性碘剂可通过胎盘进入胎儿的甲状腺,导致胎儿甲状腺破坏,引起胎儿甲状腺肿大及甲减。

  ATD主要有两种:丙基硫氧嘧啶(PTU)和他巴唑(MMI)。前者不易通过胎盘,导致胎儿发育畸形的风险较小,缺点是可引起严重肝损害;后者有一定的致畸性,但肝毒性相对较低,故美国甲状腺学会(ATA)建议,妊娠早期(器官形成时期)首选PTU,妊娠中、晚期换用MMI。二者互换比例为:100mgPTU约等于10mgMMI。起始剂量:PTU 50~100 mg,每日三次(或MMI 10~20 mg,每日一次)。患者症状控制、甲功正常后要及时减量。当患者依靠最小剂量的ATD(PTU 50mg/d 或MMI 5mg/d)维持甲功正常数周后,可以停药(但TRAb特别高的患者除外),但为了避免复发,目前多主张维持治疗至妊娠32周后。停药后复发或药物减量后病情又加重者,可以再次服用抗甲状腺药物或增加药物剂量。怀孕期间的药物调整非常重要,必须在专科医生指导的指导下进行。

  需要注意的是,妊娠期间不宜将ATD与左甲状腺素(L-T4)联用,因其会导致ATD的用量增加;2)普奈洛尔(心得安)与自发性流产有关,可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压等并发症,故应慎重使用。

  妊娠期甲亢的病情监测

  孕妇的甲亢症状往往在妊娠早期加重,在妊娠中、晚期病情逐渐减轻,少数患者(20%左右)甚至可以完全缓解,因此,需要经常监测甲功,根据检查结果及时下调ATD的剂量,甚至停药。一般建议:在孕妇甲功异常时,每2~4周查一次甲状腺功能;孕妇甲功正常后,可延长至4~6周查一次。怀孕期间还应定期测定甲状腺受体抗体(thyrotrophin receptor antibody,TRAb)的浓度,TRAb可以通过胎盘,如果孕妇TRAb浓度很高,预示患者产后病情容易复发或加重,同时新生儿罹患甲亢的可能性较大(2%~10%),因此,对TRAb阳性产妇,分娩后需要监测母婴双方的甲状腺功能,以便及时采取治疗措施。

  需要说明的是:由于用药后FT4改善快、TSH改善慢,血清FT4达到正常后数周TSH水平仍可处于抑制状态,因此,不能将TSH水平作为孕期调整用药的观察指标,但如果TSH已恢复正常,则提示药物应该减量或停药。

  使用ATD治疗的甲亢患者,除了监测甲功以外,还要注意经常检查肝功及血常规。

  妊娠期甲亢的控制目标

  ATD可以通过胎盘屏障,大剂量ATD可能会导致胎儿甲减,不仅影响胎儿的智力发育,还可造成胎儿甲状腺代偿性肿大,导致难产。因此,妊娠期甲亢的控制目标是用最小剂量的ATD,力求在尽可能短的时间内使血清FT4水平达到并维持在正常范围上1/3的水平。

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